Carcinoma escamocelular de la piel de alto riesgo: definición, diagnóstico y manejo
Carcinoma escamocelular de la piel de alto riesgo: definición, diagnóstico y manejo
El carcinoma escamocelular es un tipo de cáncer de piel que se origina por una proliferación anormal de los queratinocitos en la epidermis. Es la segunda neoplasia más común de la piel después del carcinoma basocelular; su incidencia es aproximadamente el 20% de los casos de cáncer de piel no melanoma, la cual ha aumentado en las últimas décadas debido al crecimiento en la expectativa de vida, la mayor exposición solar, el uso de cámaras bronceadoras y el mejoramiento en la detección de este tipo de tumores. En Estados Unidos, la incidencia se estima entre 200,000 y 400,000 nuevos casos cada año. En Colombia, la incidencia de cáncer de piel pasó de 23 casos por 100,000 habitantes en 2003 a 41 casos por 100,000 en 2007; de ellos, el 25% corresponden a carcinomas escamocelulares. Es más común en hombres que en mujeres, con una proporción de 3:1; su incidencia aumenta con la edad.
Los principales factores de riesgo que favorecen su aparición son la exposición a radiación ultravioleta, fototipos bajos, la exposición a algunos químicos como arsénico o hidrocarburos, cicatrices o inflamaciones crónicas, infección por virus del papiloma humano, inmunosupresión, consumo de tabaco y las genodermatosis preexistentes.
En cuanto a su denominación, cuando el tumor se localiza exclusivamente en la epidermis o en los anexos por encima de la membrana basal, se denomina «carcinoma escamocelular in situ», y cuando pasa la dermis y los tejidos subyacentes, se nombra «carcinoma escamocelular invasor». En la mayoría de los casos, se presenta de manera localizada y tiene altas tasas de curación, pero hasta en el 5% de los casos aparecen metástasis locales, regionales o a distancia. Aunque la literatura ha determinado algunos predictores clínicos e histopatológicos que llevan a mayor riesgo de recurrencia o metástasis, no hay un consenso sobre la definición de un carcinoma escamocelular de alto riesgo, ni tampoco cuáles son los mejores examines.
Para su estudio diagnóstico, pronóstico y manejo; por ello, esta revisión pretende exponer un abordaje de acuerdo a la mejor evidencia disponible.
Definición de carcinoma escamocelular de alto rIesgo
No existe consenso sobre la definición. Múltiples sociedades científicas han descrito características de «alto riesgo», pero estas no coinciden entre sí. Un estudio retrospectivo evaluó 257 pacientes con diagnóstico de carcinoma escamocelular con los criterios de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC), y evidenció diferencias importantes: según el AJCC, 14% eran de alto riesgo, mientras que 87% lo eran según los criterios del NCCN. El propósito de las guías AJCC es estratificar los individuos en grupos con similares desenlaces para tratar de calcular el pronóstico. Uno de los mayores problemas de las guías AJCC es que sólo tienen en cuenta los factores del tumor, sin considerar factores del sujeto, como inmunosupresión o recurrencia. Las guías NCCN, por el contrario, buscan dirigir el tratamiento del tumor. Uno de los inconvenientes de esta guía es que tiene en cuenta 12 factores de alto riesgo, y el tener uno de ellos ya cataloga el tumor como de alto riesgo, pero no se estratifica en diferentes grados de riesgo y no diferencia un tumor con un solo factor de alto riesgo de otro con más de un factor, lo cual podría conducir a unas mayores tasas de recurrencia o metástasis.
Características clínicas
El diámetro del tumor mayor a dos centímetros de diámetro se ha descrito como factor de alto riesgo. Un artículo de revisión que incluyó múltiples ensayos clínicos de los últimos 50 años evidenció que estos tumores tenían tasas de recurrencia y metástasis del 15 y 30%, respectivamente, en comparación con los menores de dos centímetros, que tenían recurrencias del 7% y metástasis del 9%.10 Además, tumores más pequeños en áreas especiales como cabeza y cuello tienen alto riesgo: Veness y sus colaboradores evidenciaron que el 70% de las lesiones en esta localización que hicieron metástasis eran menores de dos centímetros. Las guías AJCC determinan que un tumor mayor de dos centímetros es de alto riesgo, mientras que las guías NCCN son más específicas y recomiendan tomar diámetros más estrictos según la localización del tumor.
Algunas localizaciones corporales también se han asociado a un mayor riesgo. Por ejemplo, la recurrencia local en los tumores del labio y la oreja es del 2-20%, y las metástasis ocurren entre el 5-19% y 9-12%, respectivamente. Los tumores que comprometen la mejilla también tienen mayor riesgo de metástasis comparados con otras localizaciones, como las piernas. La recurrencia local aumenta el riesgo de metástasis y debe ser incluida en los criterios de alto riesgo. La aparición de tumores en sitios de heridas crónicas, cicatrices, quemaduras previas o sitios de radioterapia sugiere un comportamiento agresivo, con tasas de metástasis de entre 20 y 50% en promedio.
Características histológicas
Se han descrito criterios histológicos de alto riesgo, como la profundidad de invasión, el compromiso de nervios, el subtipo histológico y el grado de diferenciación tumoral.
La profundidad de invasión ha demostrado aumentar el riesgo de complicaciones, las guías AJCC recomiendan Clark mayor o igual a IV y Breslow mayor a dos milímetros como criterios de alto riesgo. Invasiones mayores a seis milímetros se asocian a tasas más altas de metástasis. El compromiso perineural se ha asociado a aumento en metástasis y recurrencia local con un promedio entre 15 y 50% de los casos; además, algunos estudios han sugerido que el riesgo es mayor cuando se comprometen nervios de gran calibre.
El subtipo con crecimiento o invasión desmoplásica se ha asociado con un comportamiento más agresivo, con hasta 10 veces más posibilidad de recurrencia y seis veces más de metástasis que tumores sin este tipo de invasión.16 En cuanto al subtipo acantolítico, García y sus colaboradores no encontraron evidencia que fuera un determinante para alto riesgo de recurrencia o metástasis, pero está descrito en las guías del NCCN.17 No está claro si hay otros subtipos histológicos que aumenten este riesgo.
El grado de diferenciación también es importante a la hora de definir el pronóstico: de acuerdo a la clasificación de Broders, los tumores pobremente diferenciados (Broders 3-4) presentan metástasis entre un 30-60% de los casos; este valor es tres veces más alto que en tumores bien o moderadamente diferenciados .
Otras pruebas de laboratorio
La sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico se ha relacionado con un comportamiento más agresivo, sobre todo en tumores de cabeza y cuello, aunque su valor pronóstico no está claro. Otras pruebas como medición de p16 y gen CKS1B también se están estudiando como factores de alto riesgo.
La técnica de morfometría nuclear donde se mide el área, perímetro y forma nuclear se ha propuesto como método para diferenciar tumores de bajo y alto riesgo, pero se requiere de más estudios que avalen su uso.
Estadiaje
La AJCC en el 2010, en su séptima edición, actualizó el método de estadiaje del carcinoma escamocelular. El método gradúa según el tumor (T), compromiso nodular (N) y las metástasis (M). Los principales cambios con ediciones previas fueron separar el carcinoma escamo celular de los otros cánceres de piel no melanomas e incluir factores de alto riesgo en el componente del tumor.23 En 2013, un estudio sugirió un sistema alterno de clasificación del tumor (T) a las guías AJCC (Tabla 4).Nuevos estudios han continuado proponiendo sistemas alternos de clasificación para el componente del tumor.
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